2019年1月7日，方某因“脑梗死、冠心病等”入住某医院，2019年1月13日晚9：40左右，方某发生跌倒坠床事故受伤，现受法院委托，按《人体损伤致残程度分级》等标准，对方某摔倒行为与其损害后果之间有无因果关系进行鉴定，对其摔倒事故造成的伤残等级进行鉴定。

（一）病历摘要

1.2019年1月7日至2019年2月20日住院病历

入院时情况：患者因“发现右上肢活动不利3天”入院。现病史：患者3天前无明显诱因下突发右侧肢体活动不利，右上肢不能抬举，不能活动，右下肢活动同前，上述症状持续存在，出现一过性言语不清，右下肢不能抬举，持续10分钟左右缓解。查头颅CT未见出血，急诊拟“脑梗死”收住院。入院体检：神志清，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，颈软，右侧鼻唇沟稍浅，右上肢肌力0级，余肢体肌力5级，腱反射等称（++），右侧巴氏征（+）。

治疗经过：入院后完善相关检查：头颅CT平扫：右侧基底节区软化灶。两侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞。老年性脑改变。颅脑MRI平扫+弥散成像：左侧额叶急性梗塞灶，两侧脑室旁、基底节区、半卵圆中心及额叶散在腔隙性脑梗塞，右侧基底节区软化灶形成。老年性脑改变。治疗上予抗血小板聚集（阿司匹林）、调脂及稳定斑块（瑞舒伐他汀钙）、改善微循环（长春西汀针）、营养神经（腺苷钴胺针，鼠神经生长因子针）等对症治疗。患者于2019年1月13日发生跌倒，头部着地，查头颅CT提示顶部巨大血肿，颈椎CT平扫提示枢椎多发骨折，骨科会诊后予颈托固定，停抗血小板药物，内科保守治疗。

出院诊断：脑梗死（定位左侧额叶 定性其他原因型）；头颅血肿；颈椎骨折；系统性红斑狼疮；冠状动脉粥样硬化性心脏病；抑郁状态；尿路感染。

护理记录单摘要：01-13 21：40 41-44房间传出叫声，立即与值班医生去病房查看，发现41床患者坐倒在地，靠在墙边，立即与值班医生将患者扶到床上妥善安置，诉视物模糊伴头顶部刺痛，查看头顶部有约5*5cm肿块，伴波动感，测生命体征平稳。患者告知下床如厕不小心摔倒。长期医嘱单摘要：2019-01-07一级护理，01-12二级护理，01-14特级护理（02-20停止）。“拜阿司匹灵片”01-07 16：00开始，01-14 07：55停止。“瑞舒伐他汀钙片”01-07 16：00开始，01-21 17：55停止。“长春西汀针”01-07 16：57开始，01-13 23：24停止。“地奥司明片” 01-08 16：00开始，01-13 23：26停止。

2.2019年2月21日至2019年3月23日住院病历

入院时情况：患者因“发现右上肢活动不利50天”入院。

体格检查：神志清，言语含糊，颈部颈托固定，右侧鼻唇沟稍浅，右侧肢体肌力2-级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射等称（++），右侧巴氏征（+）。

治疗经过：治疗予抗血小板聚集（阿司匹林02-25 至03-23）、调脂及稳定斑块（阿托伐他汀钙03-14至03-23）、改善微循环、营养神经、抗抑郁、抗感染等对症治疗，继续头颈胸支具外固定。

出院情况：右侧肢体肌力2-级，余肢体肌力5级，右侧巴氏征（+）。

3.2019年3月24日至2019年4月26日住院病历

入院时情况：患者因“发现右上肢活动不利2月余”入院。入院体检：同上次出院情况。

治疗经过：治疗方案、措施与上次住院康复治疗基本相同。2019年3月30日MRI： 左侧顶枕叶急性梗塞灶，伴少许渗血考虑；两侧脑室旁、基底节区多发腔隙性梗塞灶，右侧基底节区软化灶形成，老年性脑改变。2019年4月10日CT：左侧额叶低密度区，考虑陈旧性脑梗死可能。左侧枕部及右侧基底节区软化灶考虑。两侧侧脑室旁、基底节及半卵圆中心区散在腔隙灶，老年性脑改变。

出院情况：右侧肢体肌力2级，余肢体肌力5级，右侧巴氏征（-）。

4.2019年4月27日～2019年9月5日出院记录

入院时情况：患者因“发现右上肢活动不利3月余”入院。入院体检：神志清，言语含糊，对答切题，双侧瞳孔0.35cm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟稍浅，右侧肢体肌力2级，余肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射等称（++），右侧巴氏征（+）。

治疗经过：入院予抗血小板聚集，调脂及稳定斑块，治疗系统性红斑狼疮，预防骨质疏松，抗抑郁改善精神症状，改善微循环。康复治疗：关节活动度训练、运动疗法、平衡训练、电刺激、气压回流、针灸等综合治疗。

出院诊断：脑梗死后遗症 偏瘫 言语障碍 认知障碍 中枢性面神经麻痹 日常生活活动受限 社会参与减退；枢椎骨折；陈旧性胸椎压缩性骨折（T1）；系统性红斑狼疮；冠状动脉粥样硬化性心脏病；抑郁状态；颈椎间盘突出。

出院情况：神志清，言语含糊，对答不切题，双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不配合，颈部颈托固定。右上肢肌力I级，右下肢肌力III级，右侧肢体深浅感觉减退，右侧巴氏征阳性。右侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，坐位平衡1级，站立平衡0级，洼田饮水试验2级。

（二）法医学检验

1.适用标准

《人体损伤致残程度分级》（2017年7月1日起施行）。

2.检验方法

《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）；

《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z?JD0103006-2014）。

3.检验仪器

叩诊锤、X线胶片观片灯等。

4.体格检查

家属轮椅推入检查室，神清，言语含糊不清，认知可，查体合作。

头颅无畸形，颈软，颈项压痛（-），活动可。胸腹（-），腰背（-）。左侧肢体肌力V级，肌张力正常，右侧肢体肌力II级，右膝腱反射亢进，左侧正常，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。余未见明显异常。

5.阅片所见

2019年1月7日颅脑CT电子影像片（片号CTXXXX）示：右侧基底节区软化灶，两侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗塞，老年性脑改变。

2019年1月9日颅脑MRI电子影像片（片号MRXXXX）示：左侧额叶急性梗塞灶，两侧脑室旁、基底节区、半卵圆中心及额叶散在腔隙性脑梗塞，右侧基底节区软化灶形成，老年性脑改变。

2019年1月10日颈部CTA增强扫描电子影像片（片号CTXXXX）示：右侧颈总动脉分叉处混合斑块，左侧颈总动脉分叉处钙化斑块。附见：颈1-7椎体、胸1椎体及附件未见明显骨折征象。

2019年1月13日颅脑CT电子影像片（片号CTXXXX）示：顶部巨大头皮血肿，右侧基底节区软化灶，两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆区多发腔隙灶，老年性脑改变。未见颅骨骨折及脑实质损伤、出血征象。

2019年1月14日颈椎CT片2张（片号CTXXXX）示：枢椎多发骨折伴局部轻微压缩，骨折断面边缘锐利，齿突到寰椎侧块间距不等；胸1椎体压缩性骨折，压缩程度未达1/3。

2019年1月16日颅脑CT电子影像片（片号CTXXXX）示：顶部头皮血肿范围稍扩大，两侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。未见颅骨骨折及脑实质损伤、出血征象。

2019年3月8日颈椎MRI片2张（片号MRXXXX）示：枢椎、胸1椎体T2压脂序列呈高信号，颈3/4、4/5、6/7椎间盘膨出、颈5/6椎间盘突出伴椎管狭窄，颈髓未见异常信号。

2019年3月29日颅脑MRI片3张（片号MRXXXX）示：左侧顶枕叶急性梗塞灶，伴少许渗血考虑，两侧脑室旁、基底节区多发腔隙性梗塞灶，右侧基底节区软化灶形成，老年性脑改变。

2019年4月11日颈椎CT电子影像片（片号CTXXXX）示：枢椎骨折未完全愈合，骨折线仍可见；胸1椎体骨折骨痂生长，压缩程度未达1/3。

2019年8月28日颈椎CT电子影像片（片号CTXXXX）示：枢椎骨折骨性愈合，胸1椎体骨折骨痂形成，椎体压缩部分高度基本恢复，压缩程度未达1/3。

根据现有鉴定材料，结合本中心鉴定人检验所见，综合分析认为：

（一）因果关系鉴定

1.被鉴定人方某于2019年1月7日因“发现右上肢活动不利3天”住院治疗，临床诊断：脑梗死，冠心病等。1月13日21时40分许不慎从病床上坠地，其外伤史明确且与护理记录相互印证。伤后即行头颅CT片检查示顶部巨大头皮血肿，次日行颈椎及上段胸椎CT检查示枢椎多发骨折、胸1椎体压缩性骨折，伤前颈部CTA附见颈1-7椎体、胸1椎体无骨折征象。据此分析头皮血肿、枢椎及胸1椎体骨折为本次摔倒外力完全作用所致，与摔倒事故存在直接因果关系。

2.被鉴定人以“脑梗死”住院，入院前曾出现一过性言语不清，右下肢不能抬举之症状。入院时查体见右侧鼻唇沟稍浅，右上肢肌力0级，右侧巴氏征（+）。1月9日颅脑MRI示左侧额叶急性梗塞灶，两侧脑室旁、基底节区、半卵圆中心及额叶散在腔隙性脑梗塞，右侧基底节区软化灶形成，老年性脑改变。摔伤后多次复查头颅CT除头皮血肿外，未见颅骨骨折及脑实质损伤出血征象；复查颈部MRI示颈髓未见异常信号。3月29日颅脑MRI示左侧顶枕叶急性梗塞灶伴少许渗血。本次摔伤后临床对原治疗方案进行了部分调整，对抗血小板聚集、调脂及稳定斑块用药短时间停用，从治疗效果看，右上肢肌力由0级恢复至II级，同时对脑梗塞其他后遗症起到了预防和治疗作用，因此，临时调整治疗方案对治疗效果无实质影响。现法医学查体结合专家会诊见右侧轻度面舌瘫，言语表达不流利，右侧肢体肌力II级，右膝腱反射亢进，右侧巴氏征（+）。其目前右侧偏瘫及语言功能障碍，符合脑梗死引发病灶对侧肢体偏瘫的发生、发展与转归病理机制，系自身疾病脑梗死之后遗症，与摔倒事故无因果关系。

（二）伤残等级鉴定

目前为伤后1年半余，伤情稳定，符合鉴定时机。复阅其伤后影像资料CT示枢椎多发骨折伴局部轻微压缩，骨折断面边缘锐利，胸1椎体压缩性骨折，压缩程度未达1/3；复查见枢椎骨折骨性愈合，胸1椎体骨折骨痂形成，压缩高度基本恢复，压缩未达1/3。现法医学查体见颈项压痛（-），活动可。依照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.2）“脊柱、骨盆及四肢损伤：一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后；二椎体压缩性骨折”之规定，构成人体损伤九级残疾。

1.被鉴定人方某于2019年1月13日外伤致头皮血肿、枢椎及胸1椎体骨折，与摔倒事故存在直接因果关系；右侧偏瘫及语言功能障碍，系自身疾病脑梗死之后遗症，与摔倒事故无因果关系。

2.被鉴定人方某摔伤致枢椎多发骨折伴局部轻微压缩，胸1椎体压缩性骨折（压缩未达1/3），鉴定为人体损伤九级残疾。